Prise de RDV pour la visite médicale du permis de conduire « Ce champ est obligatoire » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 - Raison de la demande 0% Ma demande est :Ce champ est obligatoire Première visite médicale Deuxième visite médicale Êtes-vous professionnel ?Ce champ est obligatoire Oui Non Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) :Ce champ est obligatoire Taxi VTC Ambulance Ramassage scolaire Transport public de personnes Transport public à moto Enseignant de la conduite (Si vous êtes professionnelle(s))Infraction liée à la consommation d’alcool ou stupéfiant ?Ce champ est obligatoire Oui Non Type de consommation ayant engendré l'infraction ?Ce champ est obligatoireType de consommation ayant engendré l'infraction ?AlcoolStupéfiantsAlcool et stupéfiantsCatégorie(s) de permis sur lesquelles porte l'avis médical :Ce champ est obligatoire Permis A et B ( moto, voiture ) Permis C, C1, C1E, CE ( poids lourds ) Permis, D, DE, D1, D1E ( transport en commun ) Motif de la demande :Ce champ est obligatoire Après invalidation ou annulation Renouvellement périodique Suspendu Nouvelle catégorie de permis Autre demande Date de suspension de votre permis de conduire :Ce champ est obligatoireDate du renouvellementCe champ est obligatoireJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Durée de suspension :Ce champ est obligatoire moins de 6 mois égale ou plus de 6 mois Avez-vous fait le test psychotechnique ?Ce champ est obligatoire Oui Non Précision du motif :Ce champ est obligatoireMerci d'être le plus précis, exemple de motif de demande: maladie, excès de vitesse, perte de points... Nom de familleCe champ est obligatoirePrénomCe champ est obligatoireNom de jeune filleDate de naissanceCe champ est obligatoireAdresse PersonnelleCe champ est obligatoire Adresse postale Ville ZIP / Code postal Numéro de téléphoneCe champ est obligatoireAdresse EmailCe champ est obligatoireDate de rendez-vous souhaitez :Ce champ est obligatoire Au plus tôt Janvier 2025 Février 2025 Mars 2025 Avril 2025 Plus de 6 mois Je souhaite un rendez-vous :Ce champ est obligatoire Le matin (8h -12) L'après-midi (13h - 16h) Fin de journée (17h - 20h) Politique de confidentialitéCe champ est obligatoire En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes informations soient utilisées exclusivement dans le cadre de ma demande de prise de rendez-vous. Délais de rétractationCe champ est obligatoire Je demande un traitement immédiat de ma demande et renonce à mon droit de rétractation de 14 jours pour accélérer le processus. Téléphone 0890177588 / 3€ l’appel Email contact@demarche-enligne.fr
